Menurut laporan akhir mengenai insiden itu oleh Biro Siasatan Kemalangan Udara (AAIB), keperluan keselamatan tidak dipatuhi semasa latihan penerbangan malam.
Ini termasuk menghidupkan suis yang salah mengakibatkan enjin bergerak dengan kuasa berkurangan. Keadaan itu menyebabkan juruterbang tidak mengenal pasti secara tepat punca kecemasan semasa berlepas.
“Kesilapan itu tidak disedari oleh kedua-dua juruterbang dan seterusnya menyebabkan enjin pesawat kehilangan kuasa ketika fasa pendakian,” menurut laporan dikeluarkan pada 16 Jan.
Laporan itu bagaimanapun tidak menamakan juruterbang tetapi hanya mengenal pasti mereka sebagai “Juruterbang 1” dan “Juruterbang 2”.
Media sebelum ini melaporkan, jurulatih penerbangan Fajim Juffa Mustafa Kamal, 52, terbunuh manakala rakannya, Din Fikri Zainal Abidin, 62, cedera apabila pesawat jenis Piper 28-161 dipandu terhempas di Jalan Raja Dr Nazrin Shah, dekat Medan Gopeng, Ipoh.
Din Fikri pengsan selepas kejadian itu.
Bagaimanapun, AAIB memuji tindakan Fajim Juffa kerana pantas mendaratkan pesawat di sepanjang jalan itu yang merupakan “pilihan terbaik yang ada”.
AAIB juga berkata, faktor lain membawa kepada kesilapan juruterbang termasuk prosedur tidak diikuti secukupnya dalam taklimat penerbangan malam.
Ini menyebabkan kedua-dua juruterbang tidak bersedia untuk mengendalikan kecemasan atau menyedari kawasan pendaratan selamat yang terhad di sekitar lokasi pesawat berlepas dan mendarat.
“Keputusan untuk berlepas pada kedudukan berbeza daripada permulaan landasan merumitkan lagi pertimbangan dan kesilapan membuat keputusan,” katanya.
Penyiasat berkata, walaupun juruterbang membuat dua panggilan kecemasan “Mayday” tiga minit selepas berlepas, penggera nahas tidak diaktifkan oleh kawalan trafik udara (ATC), dengan maklumat dihantar oleh menara ke perkhidmatan bomba dan penyelamat lapangan terbang melalui talian terus.
Faktor lain ialah program terbang malam tergesa-gesa yang dikendalikan tempat pesawat mendarat dan berlepas, diluluskan dua hari berbanding empat hari yang sepatutnya, dengan slot masa terhad kepada dua jam sehari.
Terdapat juga kekurangan pemeriksaan antara kedua-dua juruterbang.
Siasatan juga mendapati tiada kakitangan yang mengawal pusat kawalan operasi penerbangan semasa latihan penerbangan malam, sambil menambah, hanya seorang kakitangan bertugas untuk mengawal dua penerbangan latihan berlepas pada masa sama.
Menurut AAIB, terdapat sembilan kemalangan udara tahun lalu dengan dua laporan nahas terakhir disiapkan manakala yang lain masih di peringkat awal sementara menunggu laporan akhir.